Budesonid donosowy – przełomowa terapia w leczeniu schorzeń dróg oddechowych

Dlaczego budesonid w aerozolu do nosa jest przełomowy?

Budesonid w aerozolu do nosa (BANS) stanowi istotną opcję terapeutyczną w leczeniu przewlekłych zapalnych schorzeń górnych dróg oddechowych. Niedawno przeprowadzony multidyscyplinarny konsensus Delphi dostarcza praktycznych wskazówek dotyczących stosowania tego preparatu w codziennej praktyce klinicznej. Badanie podkreśla skuteczność i bezpieczeństwo BANS w leczeniu alergicznego nieżytu nosa (AR), niealergicznego nieżytu nosa (NAR) oraz przewlekłego zapalenia zatok z polipami nosa (CRSwNP).

Przewlekły nieżyt nosa i zapalenie zatok przynosowych to najczęstsze przewlekłe schorzenia zapalne górnych dróg oddechowych. AR charakteryzuje się endotypem typu 2 z dominacją odpowiedzi immunologicznej wrodzonej (komórki limfoidalne typu 2: IL-C2) i nabytej (limfocyty pomocnicze Th2), prowadząc do produkcji swoistych IgE i nacieków eozynofilowych w błonie śluzowej dróg oddechowych. NAR również może wykazywać naciek błony śluzowej związany z typem 2, ale zawsze bez udziału mechanizmów alergicznych. W krajach zachodnich CRSwNP jest zwykle podtrzymywane przez dominującą odpowiedź immunologiczną typu 2. Ze względu na wspólne mechanizmy patofizjologiczne, leki przeciwzapalne, a w szczególności kortykosteroidy donosowe (INCS), stanowią najskuteczniejszą opcję w kontrolowaniu stanu zapalnego dróg oddechowych i łagodzeniu związanych z nim objawów.

Budesonid jest kortykosteroidem o znaczącej aktywności miejscowej. BANS jest dostępny w dwóch dawkach: 50 i 100 mcg, co umożliwia stosowanie różnych schematów dawkowania od 100 do 400 mcg/dobę. Preparat jest wskazany w leczeniu sezonowego alergicznego nieżytu nosa, całorocznego alergicznego i niealergicznego nieżytu nosa, polipów nosa oraz w zapobieganiu nawrotom polipów po zabiegach chirurgicznych. Może być stosowany u dzieci od szóstego roku życia. Trzy niedawne przeglądy przedstawiły i omówiły najistotniejsze i najnowsze badania dotyczące stosowania BANS u dorosłych i dzieci z AR oraz u pacjentów z CRSwNP.

Jak konsensus Delphi kształtuje praktykę kliniczną?

Niedawny międzysocjetalny multidyscyplinarny Konsensus Delphi dotyczący terapii donosowej przedstawił szereg stwierdzeń na ten temat. W szczególności, osiągnięto szeroką zgodność co do tego, że aerozol donosowy jest najbardziej odpowiednim urządzeniem do podawania leków w leczeniu nieżytu nosa i zapalenia zatok, a kortykosteroidy są szczególnie zalecane w leczeniu pacjentów z AR, NAR i CRS. Ponadto, niedawne multidyscyplinarne badanie dotyczące donosowych metod leczenia we Włoszech, w którym wzięło udział 445 otorynolaryngologów, pediatrów i alergologów, wykazało, że INCS są najczęściej (67%) stosowanymi lekami w terapii donosowej.

Konsensus Delphi przeprowadzony wśród 46 włoskich specjalistów (otolaryngologów, pediatrów i alergologów) miał na celu wypracowanie wspólnego stanowiska dotyczącego praktycznego zastosowania BANS. Proces obejmował dwie rundy głosowań nad 21 stwierdzeniami dotyczącymi stosowania budesonidu donosowego. Za kryterium osiągnięcia konsensusu przyjęto zgodę (ocena 4-5 w 5-punktowej skali Likerta) co najmniej 80% uczestników. Pierwsza runda, w której głosowała komisja sterująca, potwierdziła pełną zgodność co do wszystkich stwierdzeń – ocena 5 została osiągnięta dla wszystkich 21 stwierdzeń. W drugiej rundzie, wszystkie stwierdzenia osiągnęły poziom pozytywnego konsensusu powyżej 80%, przy czym siedem stwierdzeń (6, 7, 8, 12, 15, 17 i 21) uzyskało pełną zgodność (100%) wśród uczestników. Dziesięć stwierdzeń (3, 4, 5, 9, 10, 11, 13, 14, 16 i 19) miało procent zgodności powyżej 90%, a cztery stwierdzenia (1, 2, 18 i 20) uzyskały zgodność między 80% a 90%.

Eksperci w pełni zgodzili się co do korzystnego profilu bezpieczeństwa BANS, zarówno w odniesieniu do działań miejscowych, jak i systemowych. Podkreślono, że przy ocenie biodostępności osoczowej należy uwzględniać obszar pod krzywą, a nie tylko szczytowe stężenie w osoczu. Konsensus potwierdził również, że BANS powinien być stosowany w cyklach leczniczych lub w sposób ciągły w ostrej fazie AR (np. podczas szczytów pylenia), a nie doraźnie jako leczenie objawowe.

Jakie stwierdzenia podkreślają skuteczność i bezpieczeństwo?

Stwierdzenie 1 uznało, że tradycyjna klasyfikacja AR (tj. sezonowa i całoroczna) jest nadal skuteczna i zatwierdzona przez najnowsze wytyczne ARIA. Klasyfikacja ta umożliwia prostą i szybką identyfikację alergenu przyczynowego i odzwierciedla sezonowość objawów. Stwierdzenie 2 podkreśliło możliwe skojarzenie między AR i NAR. Ta współchorobowość ma istotne implikacje: np. immunoterapia swoista alergenowo może nie być skuteczna w całkowitym łagodzeniu objawów, jeśli współistnieje NAR. W tym przypadku NAR należy uznać za możliwą przyczynę nieskuteczności AIT.

Stwierdzenie 3 potwierdziło, że kortykosteroidy miejscowe stanowią terapię pierwszego rzutu w leczeniu AR i NAR, zgodnie z większością wytycznych. Rzeczywiście, wytyczne te stwierdzają, że kortykosteroidy donosowe stanowią podstawę w leczeniu zapalenia typu 2. Stwierdzenie 4 zebrało szeroki konsensus: kortykosteroidy donosowe o różnych dawkach pozwalają na dostosowane leczenie, ponieważ dostosowanie dawki stanowi podstawę spersonalizowanej medycyny. W tym zakresie BANS oferuje możliwość dwóch różnych opakowań (50 i 100 mcg) oraz dawkowania od 100 do 400 mcg/dobę.

Stwierdzenie 5 wskazało, że BANS ma zalety farmakologiczne, w tym właściwości lipofilne i estryfikację. Te dwie cechy umożliwiają optymalną penetrację błony śluzowej i przedłużone działanie. Uczestnicy wyrazili wysoki konsensus co do tego stwierdzenia (92%). Stwierdzenie 6 dotyczyło profilu bezpieczeństwa BANS. Uczestnicy w pełni zgodzili się co do dobrych cech bezpieczeństwa BANS, w tym miejscowych (głównie dotyczących krwawienia z nosa) i ogólnoustrojowych działań niepożądanych. W tym względzie, stwierdzenie 7 zebrało pełny konsensus (100%) co do bezpieczeństwa systemowego BANS.

Stwierdzenie 8 uzyskało pełną zgodność (100%), ponieważ podkreśliło koncepcję, że biodostępność osoczowa wymaga prawidłowej interpretacji z uwzględnieniem obszaru pod krzywą zamiast szczytu. Ta kwestia ma istotne implikacje kliniczne, ponieważ wcześniej wyrażano pewne obawy dotyczące wysokiego szczytu osoczowego generowanego przez BANS.

Stwierdzenie 9 dotyczyło potrzeby traktowania kortykosteroidów miejscowych jako leczenia wymagającego ponownej oceny. Prawie wszyscy uczestnicy podzielali tę koncepcję. Konsekwentnie, stwierdzenie 10 określiło, że BANS nie powinien być stosowany objawowo, ale wymaga przepisania na określony okres czasu (92% zgodności). Również stwierdzenie 11 uznało, że BANS powinien być stosowany w cyklach leczniczych (96% zgodności). Stwierdzenie 12 zaproponowało również możliwość ciągłego stosowania BANS podczas ostrej fazy AR, takiej jak szczyty pylenia: zgodność była pełna (100%). Dlatego te ostatnie stwierdzenia rozważały dwie alternatywne opcje: cykle lub ciągłe leczenie w zależności od nasilenia zapalenia typu 2. Ponadto, stwierdzenia te podkreśliły znaczenie nierozważania BANS jako terapii objawowej do stosowania na żądanie.

W odniesieniu do CRSwNP, stwierdzenie 13 deklarowało, że stan ten wykazuje zapalenie typu 2 w krajach zachodnich. Prawie wszyscy uczestnicy zgodzili się z tym dowodem. Stwierdzenie 14 było konsekwencją, ponieważ stwierdzało, że CRSwNP powinno być leczone kortykosteroidami donosowymi zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi EPOS i EUFOREA. Konsensus wyniósł 96%. W rezultacie BANS stanowi cenną opcję. To stwierdzenie 15 uzyskało pełną zgodność (100%).

Stwierdzenie 16 dotyczyło możliwości stosowania kortykosteroidów miejscowych po operacji polipów nosa w celu zapobiegania nawrotom. Zgodność wyniosła 96%. Z drugiej strony, stwierdzenie 17 deklarowało, że terapia biologiczna z użyciem środków przeciwcytokinowych zmieniła postępowanie w ciężkim CRS. Wszyscy uczestnicy zgodzili się z tą deklaracją.

Chociaż leki biologiczne są skuteczne, kortykosteroidy donosowe (ale tylko te ze wskazaniem terapeutycznym, w tym BANS) mogą być dodane jako terapia zintegrowana: stwierdzenie 18. Zgodność wyniosła 84%. Niektórzy eksperci uważają, że leki biologiczne mogą być wystarczające do leczenia pacjentów z CRSwNP. Jednak 92% uczestników zgodziło się ze stwierdzeniem 19, które rozważało stosowanie ciągłych kortykosteroidów w małych dawkach. W tym zakresie, stwierdzenie 20 stwierdza, że terapia profilaktyczna po operacji może być stosowana. Stopień konsensusu wyniósł 82%.

Stwierdzenie 21 zwróciło uwagę na znaczenie zaangażowania pacjenta i edukacji na temat prawidłowego stosowania kortykosteroidów donosowych, w tym użycia urządzenia, jak niedawno donoszono.

Podsumowując, multidyscyplinarny konsensus Delphi potwierdza, że BANS jest skutecznym i bezpiecznym lekiem donosowym w terapii chorób zapalnych górnych dróg oddechowych związanych z odpowiedzią typu 2. Istotne jest odpowiednie stosowanie preparatu, w formie cykli lub przedłużonych schematów leczenia. Warto również zauważyć, że Światowa Organizacja Zdrowia umieściła budesonid na 23. liście Leków Podstawowych jako jedyny kortykosteroid do leczenia alergicznego nieżytu nosa.

Podsumowanie

Budesonid w aerozolu do nosa jest skuteczną i bezpieczną opcją terapeutyczną w leczeniu przewlekłych zapalnych schorzeń górnych dróg oddechowych. Konsensus Delphi, przeprowadzony wśród 46 specjalistów, potwierdził jego skuteczność w leczeniu alergicznego nieżytu nosa, niealergicznego nieżytu nosa oraz przewlekłego zapalenia zatok z polipami nosa. BANS dostępny jest w dwóch dawkach (50 i 100 mcg), co umożliwia elastyczne dawkowanie od 100 do 400 mcg na dobę. Preparat charakteryzuje się korzystnym profilem bezpieczeństwa, zarówno w kontekście działań miejscowych, jak i systemowych. Eksperci podkreślają, że BANS powinien być stosowany w cyklach leczniczych lub w sposób ciągły w ostrej fazie, a nie doraźnie. Światowa Organizacja Zdrowia uznała budesonid jako jedyny kortykosteroid do leczenia alergicznego nieżytu nosa na liście Leków Podstawowych.