Epidemiologia POChP w Hiszpanii – wyniki badania AURA Spain

Czy znamy epidemiologię POChP w Hiszpanii?

Badanie AURA Spain, przeprowadzone w Hiszpanii, dostarcza cennych informacji na temat charakterystyki pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) rozpoczynających leczenie za pomocą pojedynczego inhalatora zawierającego potrójną terapię budezonid/glikopironium/formoterol (BGF). POChP charakteryzuje się utrzymującymi się objawami ze strony układu oddechowego, takimi jak duszność, kaszel, produkcja plwociny i/lub ostrymi zdarzeniami oddechowymi (zaostrzeniami), a także utrzymującym się, często postępującym, ograniczeniem przepływu powietrza. Według danych globalnych, POChP była przyczyną 3,23 miliona zgonów w 2019 roku.

W Hiszpanii szacowana częstość występowania POChP wynosi 11,8% i jest wyższa u mężczyzn (14,6%) niż u kobiet (9,4%). Oznacza to, że około 3,3 miliona osób żyje z POChP w tym kraju. Krajowe badania epidemiologiczne sugerują, że POChP jest znacząco niedodiagnozowana (około 78%) w Hiszpanii, szczególnie u kobiet i młodszych populacji. W Hiszpanii POChP jest trzecią wiodącą przyczyną śmierci, odpowiedzialną za ponad 7% wszystkich zgonów krajowych w 2019 roku, czyli ponad 31 000 zgonów. Pomimo postępów w terapii, zgony związane z POChP wzrosły o 42% w latach 1990-2019.

Kiedy warto rozważyć potrójną terapię?

Wytyczne GOLD zalecają potrójną terapię zawierającą wziewny kortykosteroid (ICS), długo działającego antagonistę receptorów muskarynowych (LAMA) i długo działającego agonistę receptorów β2-adrenergicznych (LABA) jako leczenie pierwszego wyboru dla pacjentów z POChP z ≥2 umiarkowanymi zaostrzeniami lub ≥1 zaostrzeniem prowadzącym do hospitalizacji oraz z liczbą eozynofilów ≥300 komórek/μL. Stosowanie potrójnej terapii wziewnej jest zalecane jako strategia eskalacji leczenia u pacjentów z POChP, którzy pomimo otrzymywania terapii podwójnej nadal mają klinicznie istotne objawy, które niekorzystnie wpływają na ich jakość życia, lub u tych, którzy mają wyższe ryzyko zaostrzenia. Terapia potrójna poprawia funkcję płuc, wyniki zgłaszane przez pacjentów i zmniejsza zaostrzenia w porównaniu z samym LAMA, LAMA + LABA i LABA + ICS. Hiszpańskie wytyczne dotyczące POChP (GesEPOC) również zalecają potrójną terapię ICS/LAMA/LABA u pacjentów z zaostrzeniami pomimo leczenia LABA/LAMA. Pojedynczy inhalator zawierający potrójną terapię (SITT) poprawia przestrzeganie zaleceń i wytrwałość w porównaniu z wieloma inhalatorami zawierającymi potrójną terapię (MITT) oraz zmniejsza wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej i poprawia efektywność kosztową w porównaniu z wieloma inhalatorami.

Pojedynczy inhalator budezonid/glikopironium/formoterol fumaranu (BGF; Trixeo Aerosphere®) był skuteczny w porównaniu z odpowiednimi terapiami podwójnymi dla pacjentów z objawami z umiarkowaną do bardzo ciężkiej POChP. Ponadto, w 52-tygodniowym badaniu klinicznym ETHOS z udziałem pacjentów z umiarkowaną do bardzo ciężkiej POChP, którzy doświadczyli ≥1 umiarkowanego/ciężkiego zaostrzenia w poprzednim roku, pojedynczy inhalator BGF na dwóch poziomach dawki wziewnego glikokortykosteroidu (budezonid, 320 lub 160 μg) zmniejszył częstość umiarkowanych lub ciężkich zaostrzeń POChP i poprawił funkcję płuc w porównaniu do terapii podwójnej glikopironium-formoterol lub budezonid-formoterol. W badaniu klinicznym ETHOS fazy 3, pojedynczy inhalator BGF z wyższą dawką glikokortykosteroidu (320 μg budezonidu) zmniejszył śmiertelność z wszystkich przyczyn w porównaniu z glikopironium/formoterolem. Dodatkowo, niedawne wyniki z retrospektywnego badania SKOPOS-MAZI wykazały, że BGF zmniejszyło ryzyko śmiertelności z wszystkich przyczyn w porównaniu z MITT w rzeczywistych warunkach. Potrójna terapia o stałej dawce BGF została zatwierdzona w Unii Europejskiej (UE) w grudniu 2020 roku do leczenia podtrzymującego u dorosłych pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej POChP, którzy nie są adekwatnie leczeni kombinacją ICS + LABA lub kombinacją LABA + LAMA. BGF jest trzecią stałą, potrójną terapią kombinowaną zatwierdzoną w UE dla POChP i jest dostępna w Hiszpanii od lutego 2022 roku.

Jakie są kluczowe cechy pacjentów rozpoczynających terapię BGF?

Badanie AURA Spain było retrospektywnym, obserwacyjnym badaniem kohortowym obejmującym analizy podłużne elektronicznych dokumentacji medycznej (EMR). Badanie wykorzystywało wtórne, w pełni zanonimizowane dane. Głównym celem badania AURA Spain było opisanie demografii, charakterystyki klinicznej i wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej przez pacjentów z POChP rozpoczynających potrójną terapię z pojedynczym inhalatorem BGF.

Do badania włączono pacjentów z POChP w wieku 40 lat lub starszych, zdiagnozowanych za pomocą jednego lub więcej kodów ICD-9 lub ICD-10, którzy rozpoczęli potrójną terapię BGF w pojedynczym inhalatorze między 1 lutego 2022 r. a 31 stycznia 2023 r. Pacjenci musieli mieć minimalną historię pacjenta 12 miesięcy przed datą indeksu. Umiarkowane zaostrzenie POChP definiowano jako wizytę ambulatoryjną u lekarza pierwszego kontaktu (GP) lub pulmonologa z kodem diagnostycznym dla POChP oraz wydaniem doustnego kortykosteroidu (OCS [glikokortykosteroidy]) i/lub antybiotyków w ciągu 5 dni po wizycie, na maksymalny okres 15 dni. Ciężkie zaostrzenie POChP definiowano jako wizytę na oddziale ratunkowym lub hospitalizację, z podstawowym lub wtórnym kodem diagnostycznym wypisowym dla ostrego zaostrzenia POChP.

Pacjenci rozpoczynający potrójną terapię BGF w pojedynczym inhalatorze (N = 482) mieli średni wiek 71,5 lat, większość była w wieku ≥65 lat (73,7%) i głównie mężczyznami (62,5%). Większość osób rozpoczynających BGF to byli palacze (62,7%) lub aktualni palacze (24,5%), a pacjenci z dostępnymi danymi mieli średni BMI 29,6 kg/m², FEV₁ przewidywane 50,8 i FEV₁/FVC 0,6 oraz liczbę eozynofilów 293,6 komórek/μL. Stosując progi FEV₁ według GOLD, prawie połowa pacjentów z dostępnymi danymi (214/430; 49,8%) miała umiarkowaną POChP (FEV₁ przewidywane 50-79%), 41,9% miało ciężką (FEV₁ przewidywane 30-49%), a 6,5% bardzo ciężką (FEV₁ przewidywane <30%) POChP.

Najczęstszymi chorobami współistniejącymi były nadciśnienie tętnicze (62,2%), dyslipidemia (56,8%), lęk (42,5%) i cukrzyca (27,8%). Ogólnie 85,9% kohorty miało jedną lub więcej chorób współistniejących związanych z układem sercowo-naczyniowym. Średnie wartości wskaźnika chorób współistniejących Charlsona (CCI) i wskaźnika chorób współistniejących Elixhausera (ECI) wynosiły odpowiednio 1,9 i 7,6.

Jakie wyzwania stawia opieka nad pacjentem z POChP?

Ponad połowa wszystkich pacjentów (57,3%; n = 276) doświadczyła co najmniej jednego umiarkowanego lub ciężkiego zaostrzenia w poprzednich 12 miesiącach. Średnia liczba umiarkowanych/ciężkich zaostrzeń wśród wszystkich rozpoczynających leczenie wynosiła 1,6, a 23,9% pacjentów doświadczyło ≥3 umiarkowanych/ciężkich zaostrzeń. Łącznie 232 pacjentów (48,1%) doświadczyło jednego lub więcej umiarkowanych zaostrzeń, a średnia liczba umiarkowanych zaostrzeń na pacjenta wynosiła 1,3. Co najmniej jednego ciężkiego zaostrzenia doświadczyło 86 pacjentów (17,8%), a średnia liczba ciężkich zaostrzeń na pacjenta wynosiła 0,2.

Prawie wszyscy pacjenci (99,2%) odwiedzili lekarza pierwszego kontaktu, a średnia liczba wizyt u lekarza pierwszego kontaktu wynosiła 15,4. W przeciwieństwie do tego, mniej niż połowa wszystkich pacjentów odwiedziła pulmonologa (45,9%) i miała średnio 0,8 wizyt na pacjenta. Około jednej dziesiątej wszystkich pacjentów (9,5%) odwiedziło oddział ratunkowy z powodów związanych z POChP, ale wyższy odsetek (12,7%) był hospitalizowany z powodu POChP. Mediana długości pobytu w szpitalu wynosiła 7 dni.

Lekarze przepisujący SITT/MITT to głównie lekarze pierwszego kontaktu (52,7%; n = 254) i pneumolodzy (44,2%; n = 213), z mniejszą liczbą przepisujących w medycynie wewnętrznej (2,7%; n = 13) i oddziałach ratunkowych (0,4%; n = 2). Pacjenci rozpoczynający potrójną terapię BGF w pojedynczym inhalatorze eskalowali z monoterapii (n = 11; 2,3%) lub terapii podwójnej (n = 302; 62,7%), przeszli z SITT (n = 67; 13,9%) lub MITT (n = 84; 17,4%), lub nie byli wcześniej leczeni (n = 18; 3,7%).

Leczenie krótkoterminowe obejmowało stosowanie krótko działających agonistów beta (SABA) (41,70%; n = 201) lub doustnych kortykosteroidów (OCS) (45,2%; n = 205). Średnia roczna całkowita skumulowana dawka OCS wśród pacjentów z ≥1 receptą OCS (n = 218) wynosiła 432,4 mg, a choć większość pacjentów (80,3%) otrzymała dawkę OCS <500 mg, 19,7% pacjentów otrzymało ≥500 mg OCS w ciągu 12-miesięcznego okresu podstawowego.

Jakie wnioski płyną z badań BGF?

Te dane z rzeczywistego świata z Hiszpanii wskazują, że potrójna terapia BGF w pojedynczym inhalatorze była inicjowana, głównie jako eskalacja z podwójnej terapii podtrzymującej, u pacjentów z wysokim obciążeniem chorobowym, jak pokazuje ich częsty profil zaostrzeń, zaawansowany stopień ciężkości POChP (umiarkowana do bardzo ciężkiej obturacja) i wysoka częstość występowania kilku chorób współistniejących, w tym chorób związanych z układem sercowo-naczyniowym. Prawie jedna trzecia pacjentów przeszła na BGF z innych potrójnych terapii, co może wskazywać na brak skuteczności lub preferencję dla pojedynczego inhalatora BGF przez pacjentów i lekarzy.

Choroby układu sercowo-naczyniowego (CVD) są znanymi schorzeniami powiązanymi z POChP, a pacjenci z POChP z CVD mają gorszy stan zdrowia, wyższe ryzyko hospitalizacji i gorsze rokowanie. Pacjenci z POChP często umierają z przyczyn oddechowych (zaostrzenia) i sercowo-naczyniowych; dowody z rzeczywistych badań EXACOS-CV w Hiszpanii i Włoszech wykazały, że pacjenci z POChP są narażeni na wysokie ryzyko ciężkich zdarzeń sercowo-naczyniowych po zaostrzeniach.

W retrospektywnym badaniu pacjentów z POChP rozpoczynających SITT (flutykazonu furoinian/umeklidynium/wilanterol) w USA, większość użytkowników doświadczyła uporczywych objawów lub historii zaostrzeń pomimo podwójnej terapii podtrzymującej, przed rozpoczęciem potrójnej terapii. Audyt EPOCONSUL 2021 hiszpańskich pacjentów z POChP wykazał, że potrójna terapia u pacjentów z POChP wysokiego ryzyka była stosowana jako terapia eskalacyjna u pacjentów z wysokim wpływem klinicznym. Ponadto, obserwacyjna retrospektywna analiza włoskich administracyjnych danych opieki zdrowotnej z bazy danych Fondazione Ricerca e Salute wykazała, że pacjenci z POChP otrzymujący potrójną terapię byli starsi i mieli więcej chorób współistniejących, szczególnie CVD, niż pacjenci otrzymujący inne leczenie, podkreślając wysokie obciążenie chorobowe tych pacjentów z POChP.

Istnieje kilka ograniczeń tego badania. Dane z EMR mogą być niekompletne i o zmiennej jakości. W badaniu tym zweryfikowano dane poprzez analizę rozkładu częstości i dokładny przegląd w celu identyfikacji możliwych błędów zapisu lub kodowania. Drugim ograniczeniem jest to, że wcześniejsze objawy (np. duszność, kaszel, produkcja plwociny), które mogą być również powodem eskalacji leczenia, nie są zwykle rejestrowane przez lekarzy prowadzących, zwłaszcza u pacjentów o cięższym przebiegu (np. wcześniej leczonych LABA + ICS) i dlatego nie są rejestrowane przez BIG-PAC®. Chociaż obecność objawów oddechowych i/lub zaostrzeń jest głównym powodem eskalacji do potrójnej terapii, wykorzystanie danych wtórnych i opisowy charakter tego badania wykluczyły wszelkie próby określenia możliwych powodów rozpoczęcia lub przejścia na potrójną terapię BGF w pojedynczym inhalatorze. Trzecim ograniczeniem jest to, że chociaż do definiowania zaostrzeń używano standardowych algorytmów, mogą one być podatne na błędne kodowanie, a pacjenci są znani z niedostatecznego zgłaszania zaostrzeń.

Na podstawie tych charakterystyk, może być zasadne, aby klinicyści rozważyli wcześniejszą eskalację do SITT w podróży pacjenta. Trwające i przyszłe badania będą miały na celu opisanie rzeczywistych wyników klinicznych z potrójną terapią BGF w pojedynczym inhalatorze.

Podsumowując, badanie AURA Spain dostarcza cennych informacji na temat charakterystyki pacjentów z POChP rozpoczynających leczenie za pomocą pojedynczego inhalatora zawierającego potrójną terapię BGF. Wyniki badania wskazują, że terapia ta jest stosowana głównie jako eskalacja u pacjentów z wysokim obciążeniem chorobowym, charakteryzujących się częstymi zaostrzeniami, zaawansowanym stopniem obturacji i licznymi chorobami współistniejącymi, zwłaszcza sercowo-naczyniowymi. Dane te mogą pomóc klinicystom w podejmowaniu decyzji dotyczących odpowiedniego momentu eskalacji terapii u pacjentów z POChP.

Podsumowanie

W Hiszpanii POChP dotyka około 3,3 miliona osób, z częstością występowania na poziomie 11,8%, przy czym choroba jest częstsza u mężczyzn (14,6%) niż u kobiet (9,4%). Badanie AURA Spain analizowało pacjentów rozpoczynających terapię BGF w pojedynczym inhalatorze. Średni wiek pacjentów wynosił 71,5 lat, z przewagą mężczyzn (62,5%). Większość pacjentów miała umiarkowaną lub ciężką POChP, z wysokim wskaźnikiem chorób współistniejących, szczególnie sercowo-naczyniowych. Ponad połowa pacjentów doświadczyła co najmniej jednego zaostrzenia w ciągu roku poprzedzającego badanie. Terapia BGF była najczęściej przepisywana jako eskalacja z terapii podwójnej (62,7%) przez lekarzy pierwszego kontaktu i pneumologów. Wyniki badania wskazują, że potrójna terapia BGF jest stosowana u pacjentów z zaawansowaną chorobą i wysokim ryzykiem zaostrzeń, co może sugerować potrzebę wcześniejszej eskalacji leczenia u wybranych pacjentów.